Volunteer Application - Supervised - School Year 2016- 2017

Application Date:   19-Jan-17
(Items marked * are required)

First Name (Primer nombre): *
Middle Name (Segundo nombre): *
If no middle name, please enter "None"
(Si no hay segundo nombre, escriba "None")
Last Name (Apellido): *
Please list any other last names you may be known by:
(Por favor liste otros apellidos que puede ser conocido por)

Date of Birth(Fecha Nacamiento):

* (format mm/dd/yyyy)

Telephone Number 1(Número de teléfono 1):

* (format 999-999-9999)
Telephone Number 2(Número de teléfono 2):  (format 999-999-9999)

Email Address(Correo Electrónico) :          *

Where to Volunteer? (Option 1) - ¿Dónde puedes ser voluntario? (Opción 1) *
Where to Volunteer? (Option 2) - ¿Dónde puedes ser voluntario? (Opción 2)
Where to Volunteer? (Option 3) - ¿Dónde puedes ser voluntario? (Opción 3)
Where to Volunteer? (Option 4) - ¿Dónde puedes ser voluntario? (Opción 4)
Where to Volunteer? (Option 5) - ¿Dónde puedes ser voluntario? (Opción 5)

Teacher's Name (Nombre del maestro(a)) :

Volunteer Position(s) or Interests You Will Be Assisting In (Posición(es) voluntarias Asistirá en el aula de clases):


Agreement: By submitting this Volunteer Application I certify that all the information I have provided is correct and complete to the best of my knowledge. (Acuerdo: Al enviar esta aplicación de servicio voluntario certifico que toda la información es correcta y completa.) I hereby authorize Canyons School District to conduct an investigation of my background, including a criminal background check in accordance with Utah State Law, check of Sex Offender registry, and authorize release of information in connection with former employers and supervisors. I further agree to indemnify and hold harmless these former employers and supervisors for any action initiated in conjunction with their release of this information. (Yo autorizo al Distrito escolar de Canyons llevar a cabo una revisión de mis antecedentes, inclusive una revisión de antecedentes criminales según la Ley del estado de Utah, revisión del registro de delincuentes sexuales y autorizo que se de a conocer información relacionada con empleadores y supervisores anteriores. Además acuerdo con indemnizar y llevar sin culpa estos empleadores y supervisores por las acciones que tomen en conjunto con el dar a conocer esta información.)

Please check here if you agree to the terms above (Por favor marque aquí si está de acuerdo con las condiciones más arriba)

Name of Person Completing Application (Nombre de la persona que llena el formulario) :

*